病历书写_见习生必备大病历书写要求

时间:2021年10月22日 02:53:49

一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的类型(一)按种类:分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间:分为运行病历和出院病历。

病历的组成(一)门(急)诊病历的组成1、病历首页(手册封面)2、病历记录3、化验单(检验报告)4、医学影像检查资料等。  (二)住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录:分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)。3、病程记录:包括首次病程记录8小时以内完善、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录。4、知情同意书:包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书等,5、医嘱单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。6、体温单7、辅助检查报告单:包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。

病历书写基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门(急)诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉:现病史:既往史:阳性体征:必要的阴性体征和辅助检查结果:诊断:治疗意见:                                   医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

一、入院记录的要求及内容

(一)患者一般情况:(二)主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(注意:1,主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。2,主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。3,主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。)(三)现病史:现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,接受检查与治疗的详细经过及效果。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(书写现病史时应注意:1、现病史描写的内容要与主诉相符。2、书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变。3、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。)(四)既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。(书写既往史时应注意:1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的。)(五)个人史,婚育史、月经史、家族史1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物(用量及年限)等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。3、家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员。(六)体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。(七)专科情况 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检查中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。专科检查情况应全面,应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。(八)辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查编号。辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查,如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。(九)初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(书写诊断时,病名要规范,书写要标准。书写全面,选择好第一诊断,分清主次,顺序排列,一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面;并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断,可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断,如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等,并应在其下注明可能性较大的疾病名称,如“发热原因待查,肠结核?”)(十)医师签名入院记录由经治医师(执业医师)书写签名

二、日常病程记录书写要求(一) 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。(二)对病情稳定的患者,至少3天(隔2天)记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少2次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院当天应有病程记录。记录的内容包括:1. 病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。2、重要的辅助检查结果及临床意义:对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义,尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。3、重要医嘱的更改及其理由,诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。4、记录各种诊疗操作的详细过程;有无反应及并发症。5、上级医师查房意见,要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。6、各种形式的会诊意见7、病例讨论记录8、患者情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。9、告知患者及其近亲属的重要事项及患方的意愿等。10、阶段小结

(病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水帐。