我国细菌耐药问题的现状和防控策略_018针对

时间:2021年12月07日 05:11:09
摘要

细菌耐药危机日趋严峻,已经成为全球范围内的重大公共安全问题,严重危害人类、动物的健康和生态环境。本文总结了我国各领域细菌耐药问题的现状,分析了加剧细菌耐药性的直接原因,揭示了细菌耐药问题对国民健康、食品安全、生态环境、经济发展等可能造成的危害,整理了我国目前开展的防控行动以及取得的主要成果,最后针对我国细菌耐药防控在耐药监测、抗生素监管、危害风险评估、人才队伍建设等方面的不足,提出了多领域合作、多部门联防联控的细菌耐药防控策略。

关键词细菌耐药;抗生素;可持续发展;防控策略 上一篇 本期文章本期文章 下一篇

《一、前言》

一、前言

近年来,细菌耐药危机日趋严峻,已经成为全 球范围的重大公共安全问题,严重危害人类、动物 的健康和生态环境。细菌耐药的防控工作涉及医疗、 农牧水产、环境等诸多领域,需要医务人员、兽医 工作者、粮食和农业专家、环境专家、经济学家、 政策制定者和消费者的共同参与,才有可能取得全 面、系统、积极的效果。如不通过跨学科、跨领域、 跨部门、跨国界的研究与合作,不对细菌耐药的产 生与快速传播进行有效防控,社会、经济和自然的 可持续发展将面临重大的威胁。

细菌耐药的蔓延没有国界和种族之分,每个 国家都难以独善其身,因此需要各国协同谋划,才 能共同应对这一全球危机。鉴于这一共识,世界卫 生组织于 2015 年发布了控制细菌耐药的全球行动 计划,呼吁各国政府在两年内拟定全国性的行动 计划 [1],从而形成全球统一的细菌耐药防控战线。 2016 年 9 月,在二十国集团峰会(G20)上,抗生 素耐药性的问题再次被提上议程。峰会公报明确提 到:“抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和 全球经济稳定”,并呼吁世界卫生组织、联合国粮 食及农业组织、世界动物卫生组织、经济合作与发 展组织于 2017 年提交联合报告,就应对这一问题 及其经济影响提出政策选项 [2]。2016 年 9 月,联 合国大会响应 G20 公报倡议,召开了抗微生物药物 耐药性问题高级别会议 [3],对共同抗击微生物耐 药做出了承诺,这表明全球领导人已认识到细菌耐 药问题可能产生的灾难性后果。中国作为抗菌药物 的生产大国和使用大国,更应承担起相应的责任, 在解决全球耐药危机中发挥重要的引领作用。

《二、我国医疗和动物源病原菌耐药情况严重, 环境中普遍存在耐药基因》

二、我国医疗和动物源病原菌耐药情况严重, 环境中普遍存在耐药基因

中国细菌耐药性监测网(CHINET)数据显 示,2005—2014 年我国多数重要的临床分离菌对 常用抗菌药物的耐药性呈逐年增长的趋势,多重耐 药和广泛耐药菌比例明显增加,已经对临床抗感染 治疗构成严重的威胁 [4 ~ 7]。全国细菌耐药监测网 (CARSS)报告也显示,多种重要耐药菌的检出率 仍维持在较高水平,其中亚胺培南耐药鲍曼不动杆 菌 2015 年的检出率(58.0 %)较 2012 年(45.8 %) 大幅上升;亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌 2015 年的 检出率(6.8 %)也较 2014 年(4.8 %)明显增加 [8]。

我国也是世界上动物源病原菌耐药性最严重的 国家之一 [9]。近年来我国禽畜源大肠杆菌对氨苄 西林、多西环素和四环素的耐药率已超过 90 %,对 复方新诺明、阿莫西林、链霉素和氯霉素的耐药率 也在 50 % 以上 [10],动物疾病防治已经越来越接 近无药可用的局面。

我国对环境细菌耐药性的认识和评估尚局限在 科研层面。目前的研究表明,我国环境中普遍存在 各类抗生素耐药基因。养殖场及其周边环境采集样 本可检出上百种耐药基因,其中一些的表达水平甚 至是对照样本的上万倍,说明人类活动引起的抗生 素使用及排放是污染生态环境、导致耐药基因扩散 的主要原因。近期的一项调查显示,我国城市雾霾 中也存在多种抗生素耐药基因 [11],提示耐药基因 可能在不同环境介质(甚至空气)中进行传播。具 有水平转移能力的耐药基因在细菌间传递,增加耐 药致病菌的产生,也可能随着食物链而进入人体, 危害人体健康。

《三、医疗、农业领域抗生素的不合理使用是 加剧细菌耐药的直接原因》

三、医疗、农业领域抗生素的不合理使用是 加剧细菌耐药的直接原因

细菌的耐药性是其自然属性,其耐药机制主要 包括阻止抗生素接近靶点、改变抗生素靶点、修饰 或保护靶点以及直接修饰抗生素等。长期的抗生素 暴露会对细菌产生选择性压力,从而增加其耐药性。

我国医疗领域抗生素使用量大且存在不合理使 用的现象。2000—2010 年,我国抗生素使用量增长 了 37 %,总消耗量仅次于印度 [12]。全国抗菌药物 临床应用监测网的数据显示,2014 年我国 167 所综 合医院住院患者累计消耗抗菌药物 6 315.33 万个约 定日剂量,金额超过 120 亿元,但是临床抗生素合 理使用率却不足 50 %。在基层卫生机构中,只有不 足 1/2 的门诊患者和 1/4 的住院患者接受了合理的 抗生素治疗 [13]。

抗生素在农业(含畜牧、水产、种植等)生 产中也发挥着不可或缺的作用,然而作为动物促生 长和预防感染的使用方式却加重了细菌耐药的威 胁。研究显示,2013 年我国抗生素总使用量约为 1.62×105 t,其中 52 % 为兽用抗生素 [14],而且超 过 2/3 作为饲料添加剂使用。据保守估计,2010— 2030 年,我国畜牧业的抗生素消耗量至少还将增加 一倍,达到全球总量的近 1/3 [15],这无疑将急剧 加剧细菌耐药危机,并给监管工作带来巨大的挑战。

同时,医疗、农业领域抗生素的大量使用和排 放可造成环境中抗生素残留和耐药基因的留存和传 播 [16]。2013 年,我国有超过 5 t 的抗生素被排放 进入水土环境 [14],国内的土壤和水源样本中已经 多次检测到高浓度的抗生素,在北方海河流域和南 方珠江流域情况最为严重 [14,17]。2015 年,在一 项针对在校儿童尿液里抗生素情况的检测中发现,我国儿童普遍暴露于低剂量抗生素;受污染的环境 和食物可能是最主要的暴露源,这充分说明,抗生 素大量使用和排放,会污染环境及食物,从而对人 类健康造成潜在危害 [18]。

《四、细菌耐药可对食品安全、生态环境、国 民健康、经济发展造成广泛危害》

四、细菌耐药可对食品安全、生态环境、国 民健康、经济发展造成广泛危害

耐药致病菌的流行会严重影响养殖业的健康运 转,危害食品安全,破坏生态环境,从而严重威胁 人类的健康,制约经济的可持续发展。

对我国抗生素类药物滥用问题的研究显示, 耐药致病菌的感染将显著增加患者病死率,延长 住院时间,增加医疗费用。2005 年,我国因抗生 素耐药死亡的患者人数为 48.9 万,因治疗耐药菌 感染的抗菌药物费用增加 36.6 亿元,住院费用增 加 252 亿元。抗菌药物滥用导致的直接经济损失 达 925.5 亿 ~ 989.3 亿元,间接经济损失 173.7 亿 ~ 181.2 亿元。预计到 2050 年,细菌耐药将导致全球 1 000 万人死亡,甚至超过癌症,位居各类疾病死 因的首位 [19]。

2016 年世界银行的最新报告称,如果到 2050 年,细菌耐药情况不能得到有效控制,全球医疗 卫生费用增幅可能达到每年 3 000 亿 ~ 1 万亿美元, 全球畜牧业生产降幅可能达到 7.5 %,将给低收入 国家造成相当于国内生产总值(GDP)5 % 以上的 损失,导致多达 2 800 万人陷入贫困,造成的经济 损害甚至有可能超过 2008 年的国际金融危机 [20]。

《五、我国耐药致病菌的防控工作深受重视, 防控行动持续开展》

五、我国耐药致病菌的防控工作深受重视, 防控行动持续开展

我国医疗领域的细菌耐药监测研究始于 1998 年,目前已建成两个影响较大的全国性细菌耐药监 测网络和一个全国抗菌药物临床应用监测网。近年 来,我国医疗领域通过颁布一系列文件、指南,开 展专项活动等方式加强抗菌药物的临床应用管理, 防控耐药致病菌的发展 [21]。在此背景下,医疗机 构抗菌药物使用率有所下降,不合理使用现象得到 改善。2010—2014 年,全国住院患者抗菌药物使用 率降低了 21 个百分点,门诊处方使用抗菌药物比 例降低了 6 个百分点,抗菌药物使用强度也降低了 41 % [22]。

在农业领域,2015 年 7 月,中华人民共和国农 业部发布了《全国兽药(抗菌药)综合治理五年行 动方案(2015—2019 年)》,计划用 5 年时间进一步 加强兽用抗菌药(包括水产用抗菌药)的监管,提 高兽用抗菌药的科学规范使用水平 [23]。中华人民 共和国国务院食品安全办等五部门也开始在全国范 围内集中开展畜禽水产品抗生素、禁用化合物及兽 药残留超标专项整治行动。从 2008 年起,中华人 民共和国农业部已开始组建动物源细菌耐药性检测 系统,并开展年度监测计划,为耐药性风险评估与 控制提供了重要的参考资料。

2016 年 8 月,中华人民共和国国家卫生和计划 生育委员会、发展与改革委员会等 14 个部门联合 发布了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020 年)》,提出将从国家层面建立联防联控的工作机制, 多部门协同应对挑战。这也表明中国对于抗击细菌 耐药的坚定决心和态度 [24]。

《六、我国细菌耐药防控在耐药监测、抗生素 监管、危害评估、人才队伍建设等方面 仍需加强》

六、我国细菌耐药防控在耐药监测、抗生素 监管、危害评估、人才队伍建设等方面 仍需加强

《(一)我国细菌耐药监测范围有限,水平参差不齐, 数据价值未完全体现》

(一)我国细菌耐药监测范围有限,水平参差不齐, 数据价值未完全体现

目前医疗领域耐药性监测尚未覆盖基层和社区 医疗机构,而且各地区、医院间水平参差不齐,影 响大规模监测网的数据质量。动物源细菌耐药性监 测同样存在监测覆盖面窄,数据代表性差的情况。 更重要的是,各个监测网之间存在“信息孤岛”现象, 缺少数据的交流共享,未能形成临床、动物、食品、 环境的耐药“大数据”,无法挖掘数据背后深层次 的内在联系。

《(二)我国抗生素使用和环境排放的监管防治仍需 完善》

(二)我国抗生素使用和环境排放的监管防治仍需 完善

目前我国医疗和农业领域抗生素使用量大,仍 然存在不合理使用的现象,需要进一步完善引导和 监管,形成常态化长效监管机制。我国虽然已有十 年的水环境抗生素浓度的调查研究,但是多属于零 星分散的科研观测,缺乏系统性及历史可比性,对 于抗生素环境排放的检测、处理等尚缺少相应的技术标准与监管体系,也缺少经济适用的含抗生素污 水处理技术。

《(三)细菌耐药的危害评估不足,耐药相关研究不 深入》

(三)细菌耐药的危害评估不足,耐药相关研究不 深入

我国目前尚没有公开发表的权威数据,能够全 面揭示细菌耐药对我国公共健康和经济增长的具体危 害,因此难以准确评估耐药致病菌引发的疾病和经济 负担,使得政策制定缺少可靠的证据支持。此外,细 菌耐药的分子流行病学和耐药机制研究有待继续加 强,特别是应掌握我国医疗机构、动物、环境中耐药 菌和耐药基因的流行趋势、传播途径及方式,深入阐 明细菌的耐药机制,为制定防控策略提供科学依据。

《(四)细菌耐药的防控人才队伍建设亟待加强》

(四)细菌耐药的防控人才队伍建设亟待加强

目前各领域细菌耐药防控工作缺乏统一的指 导,各自为政,缺少包括医疗、农业、环境、食品、 制药、经济、教育等利益相关者的跨学科和跨部门 的专家咨询团队,无法为政策制定者和公众提供从 宏观政策制定到具体落实监督的专业意见。此外, 部分医疗机构感染管理科的设置和人员配备难以满 足开展工作的需要,专业队伍的稳定性较差,专业 学科的发展受到制约。畜牧业和环境领域也同样面 临类似的人才梯队建设问题。

《七、建议制定多领域合作、多部门联防联控 的细菌耐药防控战略》

七、建议制定多领域合作、多部门联防联控 的细菌耐药防控战略

《(一)成立细菌耐药性防控工作组或委员会,制定 中长期战略规划》

(一)成立细菌耐药性防控工作组或委员会,制定 中长期战略规划

耐药致病菌的防控是一个系统工程,需要从国 家战略高度成立专门的工作组或委员会,立足国情, 进行中长期规划,指导和促进防控工作。特别在医 疗、农业、环境、食品药品监管等部门之间建立合 作机制,协调各部门人力、物力和财力。此次颁布 的国家行动计划,就要求发挥联防联控的优势,从 国家层面进行综合防控,实现抗菌药物的全流程监 管,协同应对耐药菌的挑战 [24]。

《(二)加强各领域细菌耐药性和抗菌药物使用的监 测和管理》

(二)加强各领域细菌耐药性和抗菌药物使用的监 测和管理

全面系统的监测是防控的基石。应依托现有资 源,整合各方优势,建立和完善透明公开的细菌耐 药性和抗菌药物使用监测网络。加强各部门之间的 协作,建立联通机制,实现信息共享和交换,为医 疗和农业领域抗菌药物使用管理提供依据。以美国 肠源性细菌耐药性监测系统(NARMS)为例,它 是由美国疾病控制中心、食品及药品监督管理局、 农业部等共同建立的一个跨部门的合作项目,同时 对人类、零售肉类、食用性动物的肠源性细菌耐药 性进行监测,并将数据进行整合对比分析,定期编 制和发布报告,这对防控不同领域间细菌耐药性的 传播奠定了基础,也为干预措施提供了依据。

另一方面,应继续强化抗菌药物的管理以及抗 生素排放的监管,完善抗菌药物使用的相关规章和 管理制度,并严格贯彻实施。实施兽药分类管理, 逐步取缔抗生素作为动物促生长的使用方式。整顿、 整合抗菌药物生产企业,严格营销管理,推进产业 升级。加强抗生素环境监测和执法能力,掌握典型 抗生素在我国自然环境中的来源、分布规律、历史 演化趋势及其环境持久性与形态转化机理。

《(三)加强细菌耐药性相关的基础和应用研究》

(三)加强细菌耐药性相关的基础和应用研究

通过政策引导和机制建设,加大对多重耐药菌 感染控制、抗菌药物管理等的研究和资金投入。基 础研究方面,需阐明细菌耐药性的产生与传播机制, 掌握耐药菌 / 耐药基因的分布流行规律,确定影 响耐药性产生与传播的关键因素;应用研究方面, 需重视新型抗菌药物、快速诊断技术、抗生素替 代物、疫苗的研发,探索高效去除抗生素污染的 处理技术和工艺。积极开展耐药致病菌的健康和 经济负担研究,为相关政策的制定和实施提供可 靠的证据支撑。

《(四)加强防控人才队伍建设,做好公众宣传和教育》

(四)加强防控人才队伍建设,做好公众宣传和教育

各项防控工作的落实需要专业的人才队伍作保 障,未来仍需进一步优化各领域的人才梯队建设。 逐步建立起耐药致病菌的多学科管理团队,提高专 业人员的防控能力,提升专业化管理水平。为了保 障细菌耐药的防控工作,我国也将成立跨领域的咨 询专家委员会,为抗菌药物管理与耐药控制工作提 供咨询意见和政策建议 [24]。

此外,唤起公众和相关从业人员的防控意识, 可对国家政策的有效施行有重要作用。应加强对医务人员、动物养殖等人员的教育与培训,同时提高 公众对细菌耐药危害的认识和合理用药意识。

《(五)加强细菌耐药防控的国际合作与交流》

(五)加强细菌耐药防控的国际合作与交流

细菌耐药问题是全人类需要共同面对的公共健 康问题,有效遏制全球范围细菌耐药的蔓延已经得 到各国政府和国际机构的高度重视。我国应加强与 发达国家和国际组织的合作与交流,在细菌耐药性 监测与风险评估、抗菌药物管理、防控策略制定、 新型技术产品研发等方面进行广泛协作,促进分享, 在这场抗击细菌耐药危机的战役中发挥积极重要的 作用,提升中国的国际形象。

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